• 高齢化や生活習慣の変化に伴って、動脈硬化による疾患が増加しています。動脈瘤の原因として動脈硬化性の割合が最も高くなっています。その他、外傷性、炎症性、感染性、先天性などがあります。

• 動脈瘤壁の形態による分類

• ・真性瘤：瘤壁が大動脈の構成成分（内膜・中膜・外膜）からなるもの

  ・仮性瘤：動脈瘤の壁には動脈壁構成成分が無く、周囲の組織などによって被覆されているもの。

  ・解離性：大動脈壁が中膜レベルで二層に剥離して、本来の大動脈腔（真腔）と壁内に生じた新たな腔（偽腔）を持つもの。

• 動脈瘤の形
• 大動脈全周が拡張した、"紡錘状"、局所（偏側性に一部）が拡張してふくろをしているものを"嚢状"といいます。

■ 基部大動脈瘤

• 大動脈弁閉鎖不全症を伴う上行大動脈瘤や大動脈弁輪拡張症がこれにあたります。人工心肺を用い心臓を止めて手術を行います。手術の方法は大きく二つに分けられます。
• ①自己の大動脈弁を切除して人工弁付きの人工血管を用いる場合と、②自己の大動脈弁を温存する方法です。

• ①Bentall（ベントール）手術
• 人工心肺を用い心停止下に、人工血管置換術を行います。この部位動脈瘤が存在する場合、脳を栄養する左右の頸動脈が動脈瘤から分岐、あるいは動脈瘤の近傍から分岐するため、脳保護が必要となります。低体温循環停止、選択的脳灌流あるいは逆行性脳灌流を付加して行います。
• 人工血管置換術の他にステントグラフト内挿術の対象となる場合もあります。しかし解剖学的にカーブしていること、頸動脈などの重要血管が分岐しており、特殊なステントグラフト（開窓型ステントグラフト）を使用する必要があります。

• ②自己弁温存大動脈基部置換術
• Remodeling（Yacoub法）とReimplantation法（David法）があります。人工弁を用いないため、術後ワーファリンの使用を避けることが出来ることがメリットです。長期の臨床成績はまだよく分かっていませんが、再手術の回避率は5年で90％以上と報告されており、術式として安定した成績が得られると考えられます。

■ 上行大動脈瘤

• 弓部・遠位弓部大動脈瘤
• 人工心肺を用い心停止下に、人工血管置換術を行います。この部位動脈瘤が存在する場合、脳を栄養する左右の頸動脈が動脈瘤から分岐、あるいは動脈瘤の近傍から分岐するため、脳保護が必要となります。低体温循環停止、選択的脳灌流あるいは逆行性脳灌流を付加して行います。
• 人工血管置換術の他にステントグラフト内挿術の対象となる場合もあります。しかし解剖学的にカーブしていること、頸動脈などの重要血管が分岐しており、特殊なステントグラフト（開窓型ステントグラフト）を使用する必要があります。

• 下行大動脈瘤
• 左開胸下に、人工心肺を用いて人工血管置換術を行います。動脈瘤が弓部大動脈に近くなければ心臓を止めずに、近ければ心臓を止めて低体温循環停止下に手術を行います。この術式で問題となるのは術後の呼吸不全と脊髄障害（対麻痺）です。対麻痺発生防止のため、重要な脊髄栄養血管を術前に同定すること、肋間動脈の再建、脳脊髄液ドレナージ、術中脊髄虚血のモニタリング（MEP）を行い、最大限の努力を払っています。また下行大動脈は比較的直線的なので、解剖学的にステントグラフト内挿術の良い適応となることがしばしばあります。最近では、高齢者や呼吸機能の悪い方など、手術リスクが高いと判断された場合に、ステントグラフト内挿術が選択されるケースが多くなっています。

• 胸腹部大動脈瘤
• 大動脈瘤が胸部と腹部にまたがるため、左開胸および後腹膜アプローチが必要で、手術侵襲が過大となります。胸腹部大動脈瘤手術時の補助手段は、人工心肺を用い他部分体外循環、左心バイパス法、超低体温循環停止法があり、症例に応じて選択されます。人工血管置換術を行いますが、下行大動脈瘤と同様に対麻痺や術後呼吸不全に注意する必要があります。また腹部臓器を栄養している血管（腹腔動脈、上腸間膜動脈、腎動脈）を灌流し、腹部の臓器を保護する必要があります。

• 腹部大動脈瘤
• 大動脈瘤の7割ほどが腹部に存在し、腹部大動脈瘤の9割ほどが腎動脈より末梢に位置しています。腹部を切開し、人工血管置換術を行います。人工心肺を使う必要はありません。動脈瘤が腎動脈に近接する場合には、腎動脈の再検査度が必要になることがあります。