大動脈瘤に対する新しい治療 －ステントグラフト内挿術－
高齢化あるいは生活習慣の変化に伴い、動脈硬化が原因となる疾患が増加しつつあります。動脈硬化が進行すると、細い動脈では狭窄・閉塞をきたし、大きな血管では動脈の壁が弱くなり、拡張し動脈瘤を形成しやすくなります。
大動脈解離を除けば大動脈瘤のほとんどは破裂する直前まで無症状です。検診や他の病気で病院を受診した際に、たまたま発見されることが多く、症状がないことから軽く見られがちです。
いったん動脈瘤ができてしまうと、それが自然に縮小することはありません。多くの場合は少しずつ大きくなり、最終的には破裂にいたります。破裂した場合には、重篤な出血性のショックをきたすため、突然死の原因となります。たとえ病院まで到着しても、手術の成績は不良です。よって大動脈瘤破裂症例の救命率は未だに低いのが現状です。
大動脈治療の目的は、動脈瘤の破裂を防止することです。大動脈瘤は、薬剤などの内科的治療で治すことはできません。したがって治療の原則は外科手術となります。
外科手術には
①人工血管置換術
②ステントグラフト内挿術
があります。
大動脈瘤の分類
① 人工血管置換術
② ステントグラフト内挿術常
ステントグラフトとは、人工血管（＝グラフト）に針金状の金属をバネのように編んだもの（＝ステント）を縫い合わせたものです。簡単に言えば、ステントグラフトは、バネ付きの人工血管といえます。大動脈瘤治療用に開発された新型の人工血管です。これを圧縮して細いカテーテルの中に収納して使用します。実際の治療は、患者さんの脚の付け根を3～4cm切開して、カテーテルを動脈内に挿入し、動脈瘤のある部位まで運んだところで収納してあったステントグラフトを放出します．この方法を用いると、胸部や腹部を切開する必要はありません。
放出されたステントグラフトは、金属バネの力と患者さん自身の血圧によって広がって血管内壁に張り付けられ、動脈瘤の中に血液が流れこまないようにする治療です。外科手術（人工血管置換術）のように直接縫いつけなくても、自然に固定されます。この方法では，大動脈瘤は切除されず残っているわけですが、瘤はステントグラフトにより蓋をされることになり、瘤内の血流が無くなって、次第に小さくなる傾向がみられます。また、たとえ瘤が縮小しなくても、拡大を防止できれば破裂の危険性がなくなります。このように、ステントグラフトによる治療では手術による切開部を小さくすることができ、患者さんの身体にかかる負担（手術侵襲）は極めて少なくなります。
もし、ステントグラフトが何らかの原因でずれた場合は、ステントグラフトと血管のすき間から血液が流れ込むようになり、治療目的が失われます。この場合には、新たにステントグラフトを追加するか、もしくは従来どおりの外科手術（人工血管置換術）をすることになります。
当院における治療の体制
鹿児島大学第2外科では、大学に設置されている倫理審査委員会の承認を得て、平成11年よりステントグラフト治療を開始しました。これまでの10年間に腹部大動脈瘤約50人、胸部大動脈瘤（動脈解離を含む）110人、末梢血管の動脈瘤5人について治療を行っております。
長い間日本では企業性のステントグラフトの承認が得られず、自作ステントグラフトを使用していました。2006年7月に腹部大動脈瘤用のステントグラフトが承認され、3種類のものが使えるようになりました。また2008年3月に胸部大動脈瘤用のステントグラフトが承認され、現在使用しています。
企業製造ステントグラフトの使用承認にあたり、胸部・腹部大動脈瘤治療に携わる複数の学会が合同して、この治療法を安全かつ有効に実施するために、治療を行う施設および治療を行う医師に一定の基準を設け、認定を行っています。当科では、胸部・腹部大動脈瘤の人工血管置換術のみならず、すでに自作ステントグラフトを用いた多くの症例を経験しており、胸部および腹部大動脈瘤に対するステントグラフト治療の施設として認定されています。また認定を受けた指導医1名、実施医2名で治療を行っています。
どのような症例に行うのですか？
ステントグラフト内挿術の適応は、従来の手術と同様に大動脈瘤破裂の危険性が高い場合となります。胸部大動脈瘤では最大径6cm以上、腹部大動脈瘤では最大径5cm以上です。さらに、他の病気が理由で開胸・開腹外科手術を見合わせておられる方や高齢の方など、従来の手術（人工血管置換術）が第1選択とはならない症例です。ただし、ステントグラフト治療では、正常部分の血管に人工血管を密着するために金属製のステントを用います。したがって正常部分の血管が大きく曲がっていたり、十分な長さがない場合は治療ができません。また、ある一定の太さを持つカテーテルを用いますので、カテーテルが通る血管があまりにも細いと治療ができません。図のように、腎動脈からの距離や角度、動脈径などの解剖学的条件に一定の制限があります。
腹部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術
「人工血管置換術」は、腹部を30cm程切開して大動脈の血流を一時的に遮断して、動脈瘤を切開し人工血管で置き換える手術です。治療法としてほぼ確立しており、本邦での死亡率は1～3%台と手術成績も安定しています。ステントグラフト内挿術の死亡率は1～2％程です。ステントグラフト治療を受けられた患者さんの多くは、以前に腹部の手術を受けた経験があったり、治療前すでに脳梗塞、心筋梗塞、あるいは呼吸機能障害などの重症疾患を併せもっており、従来の外科手術を受けた方よりも手術前の健康状態が悪かったことを考え合わせると、この治療成績は十分に受け入れられるものと考えられます。
「人工血管置換術」では全身麻酔が必須ですが、「ステントグラフト内挿術」では、局所麻酔あるいは硬膜外麻酔や脊椎麻酔下に行う事も可能です。お腹を切らなくてすむので、手術後は痛みが少なく入院期間が短くてすむのが特徴です。「人工血管置換術」では約2、3週間の入院期間を要していましたが、「ステントグラフト内挿術」では1週間で退院が可能です。
腹部大動脈瘤に対する企業製造ステントグラフトを用いた治療を、2007年12月から開始しました。ステントグラフト内挿術の導入により、腹部大動脈に対する治療の選択肢が増え、より安全で確実な医療を提供できると考えております。
企業製造ステントグラフトでは対応できない症例には、従来使用していた自作ステントグラフトによる治療を行うこともあります。
胸部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術
胸部大動脈瘤に対する「人工血管置換術」は、基本的に大動脈瘤を切除して人工血管と置き換える手術です。大動脈瘤に到達するため大きく胸を開ける必要があります。また胸部大動脈瘤手術は腹部大動脈瘤に比べ手術の難易度が高く、人工心肺（血液のポンプ）を使用し、心臓を止めて手術を行ったり、場合によっては低体温・循環停止・脳灌流といった複雑な操作が必要なこともあります。したがって身体にかかる負担（手術侵襲）が大きいことが問題となることがあります。本邦での胸部大動脈瘤に対する「人工血管置換術」の死亡率は5～10％とされ、ステントグラフト治療の死亡率は1～2％程です。ステントグラフト治療を受けられた患者さんの多くは、以前に胸部の手術を受けた経験があったり、治療前より複数の重症疾患を併せもっていたことを考えると、良好な成績であると考えられます。また高齢であることや多くの併存疾患があるために、侵襲の大きい「人工血管置換術」を行うことができないと言われた、治療困難な患者さんについては、ステントグラフト治療が有効と考えられます。
胸部大動脈瘤に対する企業製造ステントグラフトを用いた治療を、2009年12月から開始しました。ステントグラフト内挿術の導入により、胸部大動脈に対する治療の選択肢が増え、より安全で確実な医療を提供できると考えております。
企業製造ステントグラフトでは対応できない症例には、従来使用していた自作ステントグラフトによる治療を行うこともあります。
ステントグラフト治療のメリットは？
開胸、あるいは開腹手術を行わないため身体にかかる負担は極めて少なくなります。
ステントグラフト内挿術は開胸・開腹を必要とする手術と比較して、メスで切る部分が小さいため、創は小さく手術後の痛みも少ないので、歩行開始や経口摂取は早期に可能となります。手術後の回復は早くなるため、入院期間の短縮が期待でき、早期退院、早期社会復帰が可能となります。
当科での大動脈瘤治療の基本方針
例えば、人工血管置換術のみ行っている施設、あるいはステントグラフト治療を行っていない施設であれば、ステントグラフトが良いであろうと思われる症例でも、人工血管置換術を勧められる場合があります。元々手術リスクの高い方にとっては、身体にかかる負担が大きすぎ、術後に合併症を併発し治療に難渋することもあるでしょう。逆に、ステントグラフト治療が主体で、人工血管置換術をほとんど行っていない施設では、人工血管置換術が良いであろうと思われる場合にもステントグラフト治療を勧められる事が多いと思われます。その結果、術後に“漏れ”が生じ、追加治療や人工血管置換術への移行が必要になってしまう場合があります。
人工血管置換術を行った場合の術後早期のリスク、ステントグラフト治療を行った場合の術後早期のリスクを十分に検討するだけでなく、遠隔期の成績（ステントグラフトを入れた結果がどうなっていくか）を十分に考慮し判断することが必要です。ステントグラフト治療と人工血管置換術の両方をバランスよく行って、各々の治療の良い点、悪い点を熟知している施設で、適切な診断、術式の選択、そして治療を受けることをお勧めします。
図のような大動脈瘤に対する治療選択基準をもとに、治療方針を決めていきます。
当院での大動脈瘤治療
当院では、大動脈瘤の適切な治療が行えるよう大動脈瘤専門外来を開設し、診断、治療に取り組んでいます。
胸部か、腹部かといった存在部位、瘤の大きさ、瘤の形態、そして年齢を問わず、大動脈瘤がある、あるいは大動脈瘤を疑う患者様がいらっしゃれば、ご相談、ご紹介ください。受診当日に診断、手術適応の有無に関して、そして治療法などをお示しできると考えています。一人でも多くの患者さまに対して安全で確実な治療ができるよう今後も努力したいと考えています。
